У системі ЗМС застраховані всі громадяни Російської Федерації без винятку. Право на отримання страхового поліса мають іноземці, які постійно проживають на території Росії.

Як страхувальників у системі аналізованого типу виступають:

• установи;
• підприємства;
• безпосередньо держава.

Підприємства перераховують до територіальних чи федеральних фондів ЗМС 5.1% від усієї суми зарплати. Медичне страхування непрацюючих громадян оплачує безпосередньо держава.

Найважливішою ланкою ЗМС є спеціальні фонди. Вони є некомерційними організаціями, в яких акумулюються всі грошові перерахування на користь системи медичного страхування.

Вони забезпечують фінансову стабільність, а також за потреби здійснюють матеріальну підтримку страхових компаній.

Безпосередніми учасниками ЗМС є комерційні страхові компанії. Вони повинні мати відповідну державну ліцензію здійснення страхової діяльності.

Вони укладають договори з медичними установами на обслуговування своїх клієнтів, видають медичні поліси, здійснюють контроль якості та термінів надання медичної допомоги.

Медичні установи є кінцевим сегментом ЗМС. Громадяни Російської Федерації звертаються до них для отримання відповідної допомоги. Наявність поліса описаного зразка дає повне право безкоштовне отримання медичних послуг.

Закон про ЗМС

Сьогодні основою дії ОМС є Федеральний Закон «Про обов'язкове медичне страхування РФ».

Основною функцією цього закону є регулювання взаємовідносин всіх учасників системи обов'язкового соціального страхування (страховиків, страхувальників, фондів, державних органів).

Також він визначає правове становище суб'єктів та об'єктів у ЗМС. Підставою до ухвалення та дії аналізованого закону є Конституція Російської Федерації.

Доповнюють дію ФЗ №326:

• закон від 21.11.11 "Про основи охорони здоров'я громадян РФ";
• закон від 16.07.99 р. «Про основи ЗМС».

Взаємини суб'єктів системи ЗМС регулюються також різними іншими положеннями та актами регіонів Російської Федерації. Кожен страховий випадок розглядається окремо, в індивідуальному порядку.

За дотримання аналізованого закону насамперед спостерігає федеральний та регіональний фонд ЗМС.

У кожній організації є спеціальний юридично-правовий відділ, який виконує функцію нагляду у сфері дотримання чинного біля РФ законодавства.

Що дає поліс

Поліс ЗМС підтверджує наявність у громадянина права на отримання безкоштовної медичної допомоги.

За його наявності застрахована особа має право звернутися до таких установ:

• поліклініку до якої приписано застраховану;
• травматологію;
• стоматологію;
• онкологічні відділення, диспансер;
• стаціонари-учасники ЗМС.

Наявність полісу обов'язкового медичного страхування дозволяє без будь-яких фінансових витрат отримати практично будь-яку медичну допомогу.

Цей документ на сьогоднішній день є обов'язковим для подання до медичного закладу під час звернення. Якщо поліс ЗМС з якоїсь причини відсутній, то фізична особа може отримати медичне обслуговування на платній основі.

Як він виглядає

Сьогодні поліс обов'язкового медичного страхування має стандартний вигляд. Причому його формат не залежить від того, послугами якої страхової компанії користується громадянин. Зовнішній вигляд залежить від типу медичного поліса.

Знедавна здійснюється реформа системи медичного страхування. Саме у зв'язку з цим було випущено страховий поліс нового зразка. Він має вигляд пластикової картки, на лицьовій стороні якої є індивідуальний номер картки.

Invalid Displayed Gallery

На звороті є така інформація:

• підпис страхувальника;
• фотографія страхувальника;
• термін дії;
• стать та дата народження.

На поліс просто наноситься копія зображення, воно не є ЕЦП. Як фотографію може використовуватися навіть картинка з не дуже високою якістю. Тривалість дії документа визначається багатьма чинниками.

Також існує ще один тип полісу – тимчасовий. Він видається терміном на 30 днів у разі виникнення ситуації, коли пластиковий поліс вилучається.

Таке трапляється, якщо раніше в особи поліс такого типу просто був відсутній, або здійснюється його заміна. Після закінчення тридцятиденного терміну з отримання тимчасовий поліс припиняє свою дію.

Сам він є папером формату А5 і містить таку інформацію:

• дата видачі;
• підпис страхувальника;
• найменування представника страхової медичної організації.

Раніше діяли поліси старого зразка. Вони мали формат А3 та містили інформацію, аналогічну представленій на тимчасовому полісі ЗМС.

Умови договору

Умови договору обов'язкового соціального страхування затверджені Директором Федерального фонду ЗМС А.М. Тарановим 03.10.03 р.

Усі документи такого типу мають формуватися лише з урахуванням цього становища, не суперечити йому. В іншому випадку цей договір може вважатися частково недійсним.

Розглянутий документ обов'язково містить пункти, що дозволяють уникнути виникнення різноманітних конфліктів, позначається межі відповідальності.

У розділі «Предмет договору» обумовлюються умови, у яких страховик надає свої послуги страхувальнику. На користь страхової компанії сплачується певна сума (страхова премія).

На підставі цього у разі настання страхового випадку компанія оплачує своєму клієнту звернення до медичного закладу.

У розділі позначається об'єкт страхування – майновий інтерес клієнта. Тобто фактично медичний поліс ОМС захищає свого власника передусім від фінансових збитків. Також у розділі позначається поняття страхового випадку.

Розділ «Страхова сума, порядок її внесення» докладно розкриває ці два терміни. Також позначаються величина страхової премії, ліміт відповідальності, порядок виплати страхової премії та момент здійснення цієї операції.

При оформленні стандартного полісу ЗМС цього розділу немає – він відображається в договорі між СК та регіональним (федеральним) фондом ЗМС. Розділ «Терміни дії договору» визначає тривалість дії угоди типу, що розглядається.

Пункт «права та обов'язки сторін» оголошує зобов'язання, що виникають між страхувальником та страховик у разі його укладання.

Найбільш докладно розглядаються також права сторін. Виникнення серйозних порушень хоча б одного пункту є серйозною основою розірвання договору.

Страхова компанія повинна забезпечити конфіденційність інформації щодо страхувальника. Виняток можливе лише у випадках, передбачених чинним законодавством РФ.

Конфіденційною є така інформація:

• зміст договору, його форма;
• стан здоров'я страхувальника, усі наявні випадки звернення за медичною допомогою;
• особисті дані страхувальника (місце проживання, домашній телефон та інше).

У розділі «Зміна та розірвання договору» перераховуються ситуації, коли можливе внесення будь-яких поправок до тексту документа.

Перераховуються всі випадки, коли договір може бути розірваний, та порядок здійснення цього процесу. Наприкінці договору позначаються реквізити сторін: фактична та юридична адреса, номери телефонів.

Термін дії

У різних регіонах кілька років тому випускалися поліси обов'язкового страхування. Саме тому термін їхньої дії суттєво різниться. У 2011 році було розпочато поступовий перехід на єдиний поліс обов'язкового медичного страхування.

На сьогоднішній день поліси даного типу, що є пластиковою карткою, зазвичай не мають термінів дії. Винятком є ​​лише видача полісу іноземному громадянинові.

Якщо ж фізична особа користується старим полісом (на сьогоднішній день це цілком припустимо), то дізнатися термін закінчення його дії можна безпосередньо на ньому самому.

Найчастіше ця інформація є у задній частині документа. Раніше договори щодо полісів ЗМС укладалися найчастіше на 12 місяців.

Після чого необхідно було здійснювати їхнє продовження. Закінчення терміну дії поліса є основою його заміни.

Необхідні документи для оформлення

Перелік документів, необхідні оформлення поліса ЗМС, відрізняється залежно від віку, і навіть юридичного статусу особи, яка звертається до страхової компанії.

Дітям старше 14 років (громадянам РФ) для отримання полісу необхідно надати до СК такі документи:

• посвідчення особи (свідоцтво про народження чи інший документ);
• (якщо мається).

Якщо папери для оформлення поліса відповідного зразка надаються батьком, опікуном, потрібно паспорт, або інший документ, що засвідчує особу.

Якщо оформлення поліса здійснюється родичами, то їм обов'язково потрібно пред'явити:

• посвідчення особи;
• документ, що дозволяє здійснювати реєстрацію як застраховану особу (довіреність).

Громадянам Російської Федерації, які не досягли 18 років, але подолали віковий поріг у 14 років:

• тимчасове посвідчення особи чи паспорт;
• СНІЛС (якщо вже є);
• посвідчення особи представника страхованої особи;
• довіреність, що дозволяє здійснювати реєстрацію (якщо представник – бабуся чи дідусь);
• посвідчення особи представника.

Особам, які досягли 18-річного віку:

• документ, що засвідчує особу чи паспорт;
• СНІЛС.

Біженцям, які можуть на законних підставах стати учасниками системи медичного страхування (закон «Про біженців»), потрібно надати:

• клопотання;
• посвідчення відповідного зразка;
• апеляційна скарга на рішення суду про позбавлення статусу біженця до ФМС;
• документ, що підтверджує здобуття притулку тимчасового характеру.

Для фізичних осіб, які постійного громадянства не мають, але мають нерухомість, видом на проживання:

• паспорт іноземного громадянина;
• СНІЛС (якщо є);
• вид на проживання.

Фізичним особам, громадянство яких відсутні (біженці чи інше) потрібні такі документи для участі у ЗМС:

• посвідчення особи та документ, що є підтвердженням відсутності громадянства;
• СНІЛС (якщо є);
• вид на проживання.

За відсутності будь-якого документа отримання страхового поліса стає неможливим.

Внески на страховку

Страхові внески на ЗМС - платежі, що перераховуються до Федерального фонду обов'язкового медичного страхування Російської Федерації.

На сьогоднішній день платниками страхових внесків ЗМС, згідно з Федеральним законом «Про обов'язкове медичне страхування» є:

• організації;
• індивідуальні підприємці;
• фізичні особи, які є індивідуальними підприємцями (що ведуть приватну практику).

Сама сума страхових внесків обчислюється і після сплачується залежно від типу організації, що використовується системи оподаткування, а також інших факторів.

Внесок у федеральний фонд ЗМС становить 5.1% загального фонду зарплати, який виплачується працівникам.

Тривалість розрахункового періоду за внесками такого типу – один календарний рік. Звітними періодами є:

• квартал;
• півріччя;
• дев'ять місяців;
• дванадцять місяців.

Реєстр послуг, що надаються

До базового переліку обов'язкового медичного страхування входять такі види допомоги:

• швидка медична;
• профілактична;
• первинна медико-санітарна.

Існує також перелік спеціалізованих послуг, що надаються повністю безкоштовно або на пільговій основі.

За полісом обов'язкового медичного страхування можна безкоштовно зробити аборт, провести пологи або післяпологовий період.

Система ОМС надає такі види медичної допомоги:

• стоматологічна, онкологічна (перелік затверджений Комітетом з охорони здоров'я Російської Федерації);
• здійснення профілактичних флюорографічних досліджень з метою виявлення туберкульозу на ранніх стадіях;
• профілактика різних захворювань за допомогою спеціальних видів вакцини;
• пільгове протезування, забезпечення лікарськими засобами;
• стаціонарна, що надається у спеціальних амбулаторних відділеннях.

Лікування зубів за полісом

На сьогоднішній день до переліку послуг, що надаються за полісом ЗМС, входить лікування зубів.

Безкоштовно за його наявності здійснюється:

• проведення первинного огляду та консультація (у тому числі і для хворих, не здатних до самостійного переміщення);
• складання профілактичної картки захворювань;
• лікування:
  • каріозних утворень;
  • пульпіту;
  • періодонтиту;
  • пародонтичних захворювань;
  • захворювань ротової порожнини, слизової оболонки;

• лікування травм шляхом хірургічного втручання, вилучення сторонніх тіл із каналів зубів;
• видалення зубів та злоякісних утворень;
• операції на м'яких тканинах ротової порожнини;
• вправлення вивихів різного типу.

Для дітей, які не досягли віку 14 років, у багатьох поліклініках надається лікування:

• некаріозних уражень твердих тканин зуба;
• демінералізація;
• ортодонтія із застосуванням спеціальної знімної апаратури.

Які бувають види

На сьогоднішній день існує три різновиди полісу ЗМС:

• аркуш паперу формату А5, на якому розташований спеціальний штрих-код;
• пластикова картка, що є шипованим електронним носієм;
• електронний додаток з номером, нанесеним на УЕК (універсальну електронну картку).

Раніше, до 2011 року, випускалися поліси ЗМС різного формату. На сьогоднішній день ця сфера страхування більш упорядкована.

У законодавство було внесено поправки, що дозволяють будь-якому громадянинові вибрати формат полісу самостійно.

Поліси в електронному вигляді мають одну важливу перевагу перед паперовим носієм – необхідність їхнього продовження відсутня.

Стандартний поліс формату А5 можна отримати у будь-якому пункті видачі. Для отримання універсальної електронної картки або пластикової картки необхідно відвідати спеціалізований пункт видачі.

Чинне на території Російської Федерації законодавство дозволяє всім громадянам отримувати медичну допомогу у повному обсязі безкоштовно. Лише в окремих випадках необхідно буде здійснювати оплату, але це стосується лише дуже рідкісних випадків.

Найчастіше при відвідуванні поліклініки необхідно просто надати в реєстратуру поліс ЗМС – цього буде достатньо.

Відео: Захист прав пацієнтів у системі ЗМС

Турбота і любов батьків – це найголовніше, чого в першу чергу потребує малюк, що з'явився на світ. Дитині в екстрених випадках може знадобитися надання термінової медичної допомоги, тому найкращим виявом турботи з боку батьків стане оформлення полісу обов'язкового медичного...

Наразі базове медичне страхування в Росії стало обов'язковим. Кожному громадянинові для отримання елементарного медичного обслуговування необхідно мати поліс ЗМС. Цей продукт пропонує багато компаній і серед них знаходиться ВТБ Страхування. Особливості полісу в компанії...

ЗМС – це не просто нововведення, покликане наповнити бюджети поліклінік та лікарень внесками організацій та громадян. Це одна із соціальних програм держави, покликана забезпечити гарантовану та безоплатну медичну допомогу всім громадянам, нехай і в мінімальному обсязі, що встановлюється державою. Страхові...

Поліс ЗМС є обов'язковим документом для кожного громадянина. Страховий поліс необхідний при зверненні до медичного закладу. У статті дамо відповідь на запитання «що робити, якщо страховий поліс загублений?» Навіщо потрібна страховка Назва посвідчення – «поліс обов'язкового медичного страхування» говорить сама за себе. Для...

Що приховує абревіатура ЗМС, які особливості та умови медичного страхування, у яких випадках громадянин має право скористатися страховим полісом – слід знайти відповідь на такі питання. Це дозволить вам повною мірою скористатися своїм правом страховика та отримати відшкодування від страхової медичної допомоги.

Засновано страхову компанію «МАКС» у березні 1992 року. За роки своєї діяльності протягом 20-річного періоду вона здобула популярність бездоганною роботою на ринку страхування. Компанія розвивається, удосконалюючи свої програми, збільшуючи обсяг послуг, що надаються населенню. Вона складається з двох Акціонерних Товариств.

На ринку страхування медична страхова компанія УРАЛСИБ з'явилася в 1994 році. Вона надає свої послуги російським громадянам, залучаючи клієнтів укладати договір обов'язкового соціального страхування. За роки діяльності компанія перетворилася на одну з провідних, здобувши популярність серед населення. Розвину...

Поліс ЗМС є абсолютно безкоштовним для всіх громадян РФ. Водночас його наявність є обов'язковою при отриманні медичної допомоги в державних установах. Людина може мати лише один поліс. Переваги оформлення полісу в компанії У 2013 році ВАТ «АльфаСтрахування» посіло шосте місце зі збору страхових премій.

У багатьох країнах поступово приходять до розуміння того, що страхова медицина – це стовідсоткова гарантія на отримання надійної, своєчасної, якісної та висококваліфікованої медичної допомоги. Причому обстеження та лікування відбуватимуться із застосуванням сучасних апаратів та обладнання. Система...

Усі громадяни Росії повинні мати на руках поліси обов'язкового соціального страхування. У РФ цьому ринку конкурують між собою понад 60 страхових компаній і 200 їх філій, зокрема 13 лідерів. До них входить група підприємств РЕСО. Особливості полісу в компанії Звертаючись за медичною допомогою, важливо бути впевненим у...

З 2010 року змінилися правила надання безкоштовних послуг у галузі охорони здоров'я для людей, які мають страховий поліс. Тепер всім надається документ із необмеженим терміном дії – поліс ЗМС. Розберемося докладніше, що це за документ, кому він надається і які саме послуги надаються закладами охорони здоров'я при пред'явленні пацієнтом даного поліса.

Дорогий читачу! Наші статті розповідають про типові способи вирішення юридичних питань, але кожен випадок має унікальний характер.

Якщо ви хочете дізнатися, як вирішити саме Вашу проблему - звертайтеся у форму онлайн-консультанта праворуч або телефонуйте.

Це швидко і безкоштовно!

Що являє собою страховий медичний поліс

До 2010 року страхування здоров'я громадян забезпечувалося на рік, потім поліс потрібно було продовжувати. За відсутності такого документа медичний заклад міг відмовити хворому у безплатному лікуванні. Причому укладати договір із компанією-страхувальником повинен був роботодавець, для непрацюючих – служба зайнятості, а неповнолітніх – освітні установи.

Після виходу регламенту цього аспекту відносин закону правила змінилися. Тепер кожен громадянин може індивідуально сам вибрати страхувальника та отримати у компанії поліс обов'язкового медичного страхування. Тому збільшилася конкурентоспроможність страхових компаній, а також посилився контроль з їхнього боку за закладами охорони здоров'я, адже якість обслуговування почала відігравати велику роль у кількості залучених клієнтів.

Поліс ОМС тепер став безстроковим, його не потрібно міняти щороку, адже договір із страхувальником укладається довічно. У випадку, якщо поліс загублений, завжди можна звернутися до офісу компанії, яка обслуговує даного пацієнта, і отримати його дублікат.

При зверненні до лікарні пацієнт зобов'язаний пред'явити документ, що підтверджує участь людини у страховій програмі ЗМС. Базові послуги, що надаються для цієї програми, щороку затверджує регіональний уряд.

Хто має право отримати поліс ЗМС

Право на надання цього документа мають абсолютно всі. Зовсім неважливо, де зареєстрована людина, де її місце проживання, який вік та соціальний статус страхуючого. Базові послуги безкоштовно надаються кожній людині, яка звернулася до лікарні та пред'явила поліс.

Виходить, що отримати документ ЗМС можуть:

• Будь-який дорослий громадянин Росії.
• Малолітні діти, які не досягли віку чотирнадцяти років.
• Людина має посвідчення біженця.
• Особа з іноземним громадянством, яка має постійну або тимчасову реєстрацію у нашій країні.
• Особа без будь-якого громадянства.
• Людина без постійного проживання.

Жоден страхувальник не може відмовити людині в участі у програмі ЗМС через відсутність реєстрації, громадянства чи певного місця проживання.

Правове обґрунтування

Ця сторона відносин регулюється насамперед Федеральним законом, що вийшов 29 листопада 2010 року. Цей закон №326-ФЗ зветься «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації». Згідно з ним, загальне медичне страхування в Росії покликане гарантувати захист життя та здоров'я людей. При цьому особи без громадянства та біженці зрівняні у правах з рештою мешканців нашої держави.

Власник полісу може отримати базові медичні послуги, не сплачуючи за них. Вибирати страхувальника може самостійно, у своїй, якщо пацієнта не влаштує якість обслуговування, то щорічно може змінити його.

Після виходу цього закону Дума випустила ще кілька актів, які вносять зміни до поточного законопроекту. Остання поправка почала діяти 1 січня поточного року (закон №418-ФЗ).

Що потрібно для участі у програмі страхування

Отримати документ, який підтверджує участь у програмі соціального страхування, дуже просто. Достатньо зупинити свій вибір на відповідному страхувальнику та звернутися до офісу їхньої компанії.

Там Вам запропонують написати заяву, а також попросять надати документи:

• Для дорослого громадянина РФ – посвідчення особи (паспорт).
• Для малолітньої дитини – свідоцтво про народження, паспорт одного із представників (батька, опікуна).
• Для біженців – посвідчення біженця.
• Для іноземців – посвідчення особи, дозвіл на проживання або дозвіл на тимчасове проживання в Росії.
• Для тих, у кого взагалі немає громадянства – посвідчення особи, відмітка про дозвіл на постійне чи тимчасове проживання (або посвідка на проживання).

Крім того, за наявності пластикової картки СНІЛС її також потрібно надати. При поданні перерахованих документів кожна з цих категорій осіб може вступити до програми ЗМС. Єдиною причиною відмови страхувальника у видачі поліса може бути відсутність документів.

Що ще потрібно знати про поліс ОМС

Таким чином, наявність посвідчення учасника програми ЗМС забезпечує людині отримання безкоштовної допомоги у разі екстрених ситуацій, при погіршенні її здоров'я та виникнення загрози для життя. Звісно, ​​жодна лікарня не працюватиме безкоштовно. Хто ж сплачує за лікування застрахованих осіб?

Відрахування до системи ЗМС йдуть від роботодавців та з бюджету на осіб, які не мають офіційного працевлаштування. Ця величина дорівнює 3,6% єдиного соціального податку.

Важливо знати, які послуги включені у безкоштовну програму ЗМС. Непоодинокі випадки виникнення спірних ситуацій, коли лікувальні заклади відмовляють у наданні допомоги, тому що випадок не є страховим.

Отже, безкоштовне страхування включає:

• Швидку медичну допомогу.
• Діагностування та медичну допомогу вдома та в стаціонарних умовах, при цьому амбулаторне лікування не забезпечується препаратами.
• Стаціонарне перебування у разі наступних ситуацій:
  • гострі захворювання чи загострення хронічних хвороб, які потребують постійного спостереження та контролю з боку лікаря;
  • захворювання, які мають характер епідемії, потребують ізоляції пацієнта;
  • пологи, аборти, патології плода;
  • гострі отруєння;
  • серйозні травми;
  • реабілітація після хвороби, яка потребує постійного нагляду лікаря.

Закон не передбачає надання пацієнтам безкоштовно наступних послуг, які не включені до програми страхування:

• Амбулаторні обстеження, консультації та діагностики.
• Особливі умови при стаціонарному лікуванні пацієнта (наприклад, палата із підвищеним рівнем комфорту).
• Лікування у санаторії чи на курортах.
• Послуги під час анонімного звернення громадян (не включає діагностику СНІДу).
• Косметологічні послуги
• Протезування зубів.
• Профілактичне лікування захворювань під час ремісії.
• Не планові вакцини та щеплення.
• Сексологічні патології.

Список послуг, що надаються безкоштовно, затверджується на регіональному рівні, в окремих суб'єктах РФ вони можуть відрізнятись. Дізнатися цей перелік можна у місцевому відділенні ЗМС або по телефону, що вказується на полісі.

Для громадян на території Росії законом передбачено обов'язкове медичне страхування. Кожна людина стає власником полісу ЗМС, на підставі якого має право на гарантоване медобслуговування. Але далеко не всім відомо, яка низка послуг входить до цієї програми. Багато громадян, навіть пред'явивши страховий поліс у поліклініці, стикаються сьогодні із відмовою надання медичної допомоги того чи іншого характеру. І не всі готові відстоювати свої права. Найчастіше це пов'язано з низьким рівнем поінформованості населення про те, які гарантії надає кожному блакитний аркуш формату А5 або прогресивна пластикова електронна картка, і на який обсяг послуг може претендувати власник одного з таких документів. Про це і розповімо у цій статті.

Сутність та призначення полісу ЗМС

Поліс обов'язкового медичного страхування – це офіційний документ, який призначений для посвідчення права застрахованої особи на отримання медичного обслуговування на безоплатній основі у тому обсязі, що передбачений у базовій програмі ЗМС. Функції поліса, а також його гарантії визначаються Законом РФ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації" № 326-ФЗ, прийнятим 29 листопада 2010 року.

Відповідно до положень зазначеного вище нормативного акта, власник поліса повинен мати його постійно при собі, щоб скористатися можливістю у разі виникнення страхового випадку отримати безкоштовні медичні послуги у необхідному обсязі. Ст. 16 закону передбачає, що через відсутність страхового поліса громадянин може розраховувати лише на екстрену допомогу. Скористатися документом застрахований має право у тому медичному закладі, до якого він прикріплений згідно зі своїм документом.

Медичне обслуговування з полісу ЗМС здійснюється для громадян абсолютно безкоштовно і фінансується за рахунок коштів страхових фондів – територіальних та федерального, які накопичують свої кошти за рахунок регулярних внесків застрахованих осіб. За працюючих такі внески здійснюють їх роботодавці із фонду оплати праці, а за безробітних – держава. В результаті все населення РФ, незалежно від віку, статі, роду зайнятості, соціального чи матеріального статусу, має право на обслуговування в лікувальних установах у рівних обсягах та однакової якості.

Поліси нового зразка, видача яких стартувала у 2011 році, мають безстроковий характер, тобто діятимуть протягом усього життя власника, і при зміні робочого місця не потрібно буде проводити їхню заміну. Також аналізований закон позбавив новий документ від прив'язки до місця прописки людини - медичний поліс став дійсним по всій території Росії. Більш детальну інформацію про порядок оформлення та види документа можна знайти у статтях:

Які права та гарантії забезпечує поліс своєму власнику?

Кожен застрахований громадянин має право отримання лише одного примірника документа, пред'являти який може лише він сам. Спроби скористатися чужими особистими даними належать до категорії правопорушень та караються законом. Страховий медичний поліс передбачає такі права та гарантії для застрахованих громадян:

• Отримання безкоштовного медобслуговування в територіальних кордонах Росії: під час перебування в межах свого постійного місця проживання - на основі регіональної програми ЗМС, а за його межами - відповідно до федеральної програми ЗМС;
• Здійснення вибору страхової медорганізації (державної поліклініки, приватного центру тощо) серед тих установ, які беруть участь у реалізації програми ЗМС;
• Прикріплення до лікувального закладу не за пропискою, а за фактичним місцем проживання (якщо вони відрізняються);
• Зміна медичного закладу у зв'язку з переїздом (необмежену кількість разів) або ж за особистими перевагами (не більше одного разу на рік);
• Вибір лікаря за допомогою подання заяви на ім'я керівництва медустанови;
• Отримання повної та точної інформації про обсяги, якість медобслуговування в рамках регіональної та федеральної програм ЗМС;
• Конфіденційність та захист особистих даних;
• Компенсація збитків медорганізацією внаслідок невиконання нею своїх обов'язків перед застрахованою особою;
• Захист особистих прав у сфері ЗМС.

Якщо власник полісу ЗМС зіткнувся з відмовою медпрацівників від надання йому належних медичних послуг, з наданням неякісної, неповної чи несвоєчасної допомоги, закон РФ «Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації» передбачає право на подання скарги на вказану клініку. Вона може бути адресована як на ім'я керівництва страхової організації, що видала документ, так і до територіального або федерального фонду обов'язкового медичного страхування.

Втрата або пошкодження поліса не спричиняють повної втрати громадянином права на гарантоване законом безкоштовне медичне обслуговування. При виникненні таких випадків людині необхідно звернутися до страхової компанії. До цього моменту йому буде видано тимчасовий документ (на один місяць), що дозволяє користуватися медпослугами у такому ж обсязі.

Які медичні послуги можна отримати за ЗМС?

Власник страхового полісу ЗМС має право отримати на безоплатній основі тільки ті медичні послуги, які передбачені змістом регіональної та федеральної програми ЗМС. Доплати можуть бути потрібні від громадянина лише в тому випадку, якщо обсяг медичної допомоги, необхідний для збереження його життя або підтримки здоров'я перевищує базовий, передбачений полісом. Поліс ОМС включає надання наступної допомоги:

• Екстреною, яка є швидкою медичною допомогою, необхідною для усунення загрози здоров'ю та життю людини;
• Амбулаторної, яка надається в умовах поліклінік та передбачає проведення діагностичних процедур, планової диспансеризації, терапії захворювань у домашніх умовах або на денних стаціонарах. Згідно з програмою ЗМС, амбулаторна медична допомога не включає безоплатного забезпечення громадян лікарськими засобами під час лікування;
• Стаціонарною, яка виявляється у формі планової та невідкладної госпіталізації у таких випадках, як патології або переривання вагітності, пологи, загострення хронічних недуг, напрямки лікарів поліклінік, ситуації, пов'язані з необхідністю інтенсивної терапії.

Окрім цих видів послуг, поліс ОМС гарантує своєму власнику можливість скористатися медичною допомогою, пов'язаною із застосуванням сучасних високоточних технологій та методик - як з метою проведення дослідження для встановлення діагнозу, так і безпосередньо для лікування (за винятком косметологічної, пластичної хірургії). Документ застрахованої особи передбачає також і те, що власник може стати учасником профілактичних, реабілітаційних, оздоровчих, інформаційних заходів, які організовуються медиками в рамках освітньої роботи з населенням. Для пільгових категорій населення він необхідний при отриманні безкоштовних ліків.

За яких захворювань можна отримати безкоштовне медичне обслуговування?

Закон РФ про ЗМС передбачає широкий перелік хвороб, за яких власник поліса може отримати безкоштовну діагностику та терапію. Звернувшись до закладу охорони здоров'я, до якого він прикріплений, йому необхідно буде подати документ у реєстратурі. Безкоштовні медичні послуги можна отримати за:

На безкоштовній основі власники полісу ЗМС проходять планову вакцинацію, а також щорічну флюорографію. Маючи документ, можна раз на три роки скористатися можливістю пройти обстеження та медогляд у рамках, а також перебувати під диспансерним наглядом, викликати лікаря додому, проходити інші безкоштовні процедури, передбачені законодавством.

На території РФ поліс ЗМС може бути виданий не тільки жителям, які мають російське громадянство, а й іноземним громадянам, особам без громадянства, а також мають статус біженців. Усі категорії населення наділяються правами на рівнозначне обслуговування у лікувальних закладах. Єдина різниця між документами полягає у терміні їх дії: якщо для російських громадян вони безстрокові, то для осіб, які тимчасово перебувають на території РФ, вони вважаються дійсними до моменту від'їзду за межі країни.

Висновок

Поліс ОМС видається застрахованій особі після укладання договору зі страховою медичною організацією. Цей документ є доказом права на отримання безкоштовної медичної допомоги у рамках чинної програми держгарантій. Гарантії, надані державою для власників полісів, дозволяють охопити кваліфікованою допомогою та найуразливіші категорії населення, для яких в інших умовах вона була б недоступною.

Медицина в Росії давно перейшла із розряду безкоштовної до розряду страхових. Це означає, що для отримання будь-якого виду допомоги у медичних закладах людині потрібне страхове свідоцтво. З ним можна отримати безкоштовний список послуг безкоштовно.

Держава встановила перелік гарантованих послуг, які може отримати громадянин чи будь-який житель країни, не спустошуючи свій гаманець. Однак для цього йому буде потрібний спеціальний поліс - ЗМС.

Зразок полісу ЗМС

ЗМС (розшифровується як «обов'язкове медичне страхування») – це страхове свідоцтво, яким держава надає громадянам і іноземцям, які проживають на території РФ, безкоштовну медичну допомогу, підтримку, консультування та лікування. Кошти при цьому списуються або з федерального бюджету (якщо власник поліса безробітний), або зі спеціальних страхових накопичень власника, які обчислюються щомісяця із заробітної плати.

Сам поліс оформляється безкоштовно всім категорій громадян. Він дає гарантію того, що людина-власник на всій території країни не залишиться поза увагою лікарів, якщо захворіла. Однак, послуги з цього свідоцтва обмежені.

Навіщо потрібний поліс ОМС

По ЗМС тимчасово перебувають громадяни і громадяни Росії можуть отримувати безкоштовну медичну допомогу у медичних установах. Без полісу на медичну допомогу можна розраховувати тільки, якщо ситуація екстрена або безпосередньо загрожує вашому життю. Всі інші види лікування, огляди та призначення є безкоштовними лише для власників полісу обов'язкового страхування.

До переліку послуг входить первинна допомога, амбулаторне лікування та госпіталізація.

Які послуги можна отримати за полісом ЗМС

Варто зазначити, що повний перелік послуг за свідченням ЗМС є єдиним для всіх регіонів, проте можуть бути відмінності в тому, як саме медичний заклад організовує роботу з пацієнтами.

Базова допомога, що надається за полісом безкоштовно, включає такі типи та форми медичних послуг:

• Невідкладна. За виклик швидкої платити точно нічого не потрібно буде – екстрена допомога надається всім, хто перебуває (тимчасово та постійно) на території всієї країни. Якщо у вас немає цього документа і трапилася якась критична ситуація, її все одно нададуть.
• Госпіталізація. Проводиться безкоштовно, якщо людина отруїлася, отримала серйозну травму або страждає на хронічну патологію (загострення).
• Прийом у лікарів-фахівців – усі види амбулаторних маніпуляцій, крім особливо складних. Розраховувати можна на діагностику хвороби, планові та позапланові огляди, процедури та складання плану лікування, однак, медикаменти доведеться купувати власним коштом.
• Просвітництво – консультації, семінари тощо, здатні підвищити медичну грамотність населення та запобігти розвитку серйозних патологій.
• Інноваційні способи лікування – доступні лише в деяких регіонах у рамках тестових програм лікування.
• Хірургічні операції різних рівнів складності.
• Забезпечення хронічних хворих на медикаменти.
• Усі види лікування для працівників шкідливого виробництва.
• Всі види допомоги вагітним та новонародженим малюкам.

Повний перелік можна дізнатися, звернувшись до страхової компанії. У більшості випадків ОМС вистачає, щоб повністю убезпечити себе та отримати необхідну консультацію у лікаря чи лікування.

Список методів лікування, які включені до програми ЗМС, щорічно зазнає коригування, тому варто вчасно уточнювати, чи доступна конкретна процедура. Зробити це можна або у свого лікаря, або в страховій.

Власник полісу обов'язкового медичного страхування (ЗМС) може розраховувати на проходження всіх необхідних обстежень у рамках чинної програми страхування. Згідно із законом № 323-ФЗ від 21.11.2011 «Про основи охорони здоров'я громадян у РФ», кожна застрахована особа має право на отримання медичної допомоги у гарантованому обсязі на безоплатній основі відповідно до умов страхового договору. Чи всі аналізи ЗМС безкоштовні і що входить до цього списку?

Хто платить за безкоштовні аналізи

Медичне обслуговування в рамках полісу ОМС є безкоштовним лише для його власника. Щодо лікарень та поліклінік, які надають амбулаторне та стаціонарне лікування застрахованим особам – кожна з цих медустанов зобов'язана сплатити такі витрати:

• обслуговування спеціального обладнання та усунення несправностей;
• оплата праці медичним працівникам;
• закупівля необхідних реагентів, інструментів та препаратів.

Усі перелічені витрати на страховці покриваються рахунок федерального фонду обов'язкового соціального страхування (ФОМС).

Правила отримання безкоштовних аналізів

Отримання тієї чи іншої медичної послуги з полісу ЗМС має бути обґрунтованим. Коли виникає потреба у проведенні будь-яких обстежень, треба діяти так:

• відвідати поліклініку разом із полісом ЗМС;
• звернутися до спеціаліста потрібного профілю;
• одержати направлення на проведення безкоштовних аналізів.

Хворий не може самостійно вирішувати, які дослідження потрібно пройти – це визначає лікар. Усі заходи, які призначаються фахівцем, робляться безкоштовно у цій поліклініці. Якщо клініка не має можливості провести якесь дослідження, пацієнт прямує до іншого медичного закладу.

На замітку! При проходженні курсу лікування умовах стаціонару у межах програми ЗМС, хворий має право безкоштовне отримання всіх медичних послуг.

Як пройти обстеження в іншому регіоні

Обсяг медичних послуг за договором обов'язкового страхування має певні територіальні обмеження. За межами свого регіону застрахований отримує медичну допомогу на умовах базової програми, що діє по всій країні. У межах свого регіону він обслуговується за програмою, затвердженою територіальним фондом обов'язкового медстрахування (ТФОМС), яка охоплює ширший перелік послуг.

Правила отримання медичної допомоги з ОМС в іншому регіоні:

• під час від'їзду поліс має бути із собою — краще сфотографувати його та зберегти фото на телефоні, щоб можна було пред'явити його медпрацівникам хоча б у такому вигляді;
• коли відмовляють у проведенні того чи іншого дослідження на безоплатній основі, пояснюючи це тим, що це не передбачено базовою програмою, необхідно заглянути до ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ від 29.11.2010 «Про обов'язкове медичне страхування в РФ» (далі – ФЗ № 326). Якщо базова програма не передбачає цей вид обстеження, то відмова правомірна;
• коли у державній установі відмовляються обслуговувати – телефонуйте до регіонального ТФОМС. Телефон можна знайти на сайті федерального ФОМС. Це незаконно;
• коли медпрацівники стверджують, що працюють лише з конкретними страховиками – це також неправомірно, оскільки поліс діє по всій країні.

Корисно знати! Аналізи – це профілактичний захід, отже страховий випадок. Це регламентується ст. 3 ФЗ № 326. Відповідно до закону безкоштовні дослідження для уточнення діагнозу повинні проводитись по всій території РФ.

У разі виникнення незрозумілої ситуації телефонуйте до своєї страхової компанії – там підкажуть як треба діяти. Телефон знаходиться на звороті полісу.

Які аналізи можна здати за ЗМС безкоштовно

Проблема в тому, що повного та вичерпного переліку безкоштовних досліджень з ОМС не існує. Фахівці часом і самі не знають, чи потрапляє те чи інше дослідження під програму страхування. Це пов'язано з тим, що діагностика різних захворювань часом потребує індивідуального підходу. Для встановлення конкретного діагнозу ламати голову над цим питанням немає необхідності – достатньо заглянути до стандартів медичної допомоги.

Ремарка: стандарти медичної допомоги – це відбір мінімальних ефективних заходів для діагностики та лікування того чи іншого захворювання.

Для того, щоб дізнатися, чи передбачено якийсь вид дослідження програмою ЗМС, необхідно:

1. Заглянути в ст.35 ФЗ № 326. Наприклад, якщо необхідно діагностувати чи спостерігати захворювання ока та його придаткового апарату (наприклад, астигматизм) – це входить до ЗМС-програми.
2. Далі шукаємо стандарт медичної допомоги з цього захворювання на сайті МОЗ РФ. Обираємо підрозділ «Хвороби ока та його придаткового апарату» та шукаємо Наказ МОЗ «Про затвердження стандарту первинної медико-санітарної допомоги при астигматизмі». Відкриваємо його та шукаємо у номенклатурному переліку потрібну позицію.

Зразковий перелік стандартних аналізів з ОМС 2019:

Повний перелік аналізів з ОМС у 2019 році ви можете.

За еко

Приблизно сьома частина сімейних пар РФ що неспроможні зачати дитини шляхом природного запліднення. Найчастіше це зумовлено особливостями фізіологічної будови репродуктивних органів чи банальною несумісністю партнерів. На щастя, держава пропонує вирішувати цю проблему, надаючи квоту на ЕКЗ, під яку потрапляють представники обох статей, хворі на безпліддя.

Щоб стати батьками завдяки екстракорпоральному запліднення за програмою ЗМС, необхідно пройти медичне обстеження.

Список необхідних список аналізів для ЕКО з ОМС 2019:

• загальний та біохімічний аналіз крові та загальний аналіз сечі;
• флюорографічне обстеження;
• забір крові для визначення резус-фактора та групи;
• гістероскопія та пайпель-біопсія;
• взяття мазків на склад мікрофлори з піхви та сечовипускального каналу;
• гемостазіограма;
• аналіз крові на гомоцистеїн;
• гормональна панель: дослідження рівня гормонів: пролактину, ТТГ, Т4, при порушенні менструальної функції – ФСГ, кортизол (важливо для виключення фактора стресу), естрадіол, метанефрін та норметанефрін.
• забір крові на виявлення TORCH інфекцій (сифіліс, ВІЛ, гепатити, герпес);
• ПЛР вагінальних виділень на вірус герпесу та цитомегаловірус;
• мікробіологічний аналіз на хламідіоз, мікоплазму, уреаплазму також входить до полісу ЗМС з ЕКЗ;
• цитологія мазка з шийки матки та цервікального каналу;
• виявлення антитіл до вірусу краснухи;
• УЗД органів малого тазу та щитовидної залози;
• УЗД молочних залоз – до 35 років, мамографія – після 35 років;

Дослідження для чоловіків:

• аналіз крові на TORCH інфекції;
• спермограма;
• ПЛР виділень із сечівника на вірус герпесу та цитомегаловірус;
• поліс ОМС також входить посів або ПЛР на хламідіоз, уреаплазмоз, мікоплазмоз;
• взяття мазків на флору з уретри;
• забір крові на резус-фактор та групу.

Термін придатності результатів перерахованих вище досліджень від 3-х місяців до одного року. Якщо до процедури мали місце невдалі спроби ЕКЗ або перервані вагітності, партнерам рекомендується пройти дослідження крові на каріотип.

Детально про та всі розібрані в окремих статтях на нашому сайті.

При вагітності

Майбутні мами також мають право на проведення аналізів з полісу ЗМС. Для цього необхідно стояти на обліку в жіночій консультації та регулярно відвідувати свого акушера-гінеколога.

До переліку стандартних досліджень входять:

• клінічні аналізи крові та сечі;
• біохімічний аналіз крові;
• аналізи на алергени (за наявності шкірних реакцій та реакцій слизових)
• дослідження виявлення інфекційних недуг;
• виявлення антитіл до вірусних інфекцій – кору та краснухи;
• забір крові на резус-фактор та групу;
• забір крові на TORCH інфекції;
• Гормональна панель: ХГЛ, естроген, прогестерон, пролактин.

Якщо лікар бачить необхідність проведення якихось додаткових досліджень, вони проводяться на платній основі тільки тоді, коли в клініках, які надають послуги за ЗМС програмі, немає відповідного обладнання, інструментів або реагентів.

Правила повернення грошей

Трапляється, що застрахована особа здає низку аналізів за власною ініціативою, щоб не гаяти часу на відвідування поліклініки. Відповідно, оплата за проведені дослідження здійснюється з його власної кишені. У такій ситуації обґрунтувати необхідність надання медичних послуг на безоплатній основі дуже складно. Шанс повернути витрачені гроші все ж таки є, проте для цього необхідно вчинити наступним чином:

• зберегти всі квитанції щодо оплати медичних послуг, наданих на платній основі;
• принести їх у страхову компанію та з'ясувати, чи попадає проведення дане дослідження під програму ЗМС;
• якщо здані аналізи входять до переліку безкоштовних, потрібно написати заяву на повернення коштів та вказати в ньому реквізити свого банківського рахунку для повернення грошей.

Вищеописаний алгоритм вплине тільки тоді, коли на руках у хворого буде направлення від лікаря на платну здачу аналізів. В іншому випадку повернути витрачені кошти практично неможливо, адже держава не може оплачувати всі дослідження, проведені без спрямування, і лише на підставі власної ініціативи застрахованої особи.

Важливо! Щоб довести свою правоту, передусім потрібно знати свої права. Якщо лікар або страховик наполягає на тому, що необхідний аналіз не входить до програми ЗМС, це можна перевірити на сайті територіального ФОМС або звернутися до нормативних актів. Деякі недобросовісні медпрацівники свідомо спрямовують хворих на платні аналізи, і одержують після цього свою частку.

Висновок

Резюмуючи вищевикладене, напрошується такий висновок: практично всі аналізи, які призначаються лікарем, можуть проводитися на безоплатній основі, адже якогось вичерпного переліку просто не існує. Фахівець діє згідно із загальноприйнятими нормами та стандартами – якщо для підтвердження діагнозу потрібно провести певне дослідження і це підкріплюється законодавчим актом, то це не всупереч умовам обов'язкової програми страхування.

Пацієнт у свою чергу повинен: знати свої права як застрахованої особи, вміти знаходити цікаву інформацію в законодавчій базі та на сайтах, мати при собі поліс і вирішувати всі спірні питання зі страховиком.

Докладніше про систему та ваші права ви можете дізнатися з нашої наступної статті.

Прохання оцінити пост та поставити лайк.

Завжди на зв'язку наш юрист, який може надати повний захист ваших інтересів у різних життєвих ситуаціях. Запишіться на безкоштовну консультацію у спеціальній формі прямо зараз.